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2020年福建成考专升本医学综合内部资料

来源:福建成考网     2021-12-16 10:51:09复习资料 >

  【导读】福建成考网小编为大家带来2020年福建成考专升本医学综合内部资料

  成人高考-专升本医学综合考点

  人体解剖学

  一、骨学

  重点及考点:

  ☆骨的分部、形态、构造和功能

  ☆各部椎骨的形态特征

  ☆胸骨角的概念和意义

  ☆颅骨的组成和功能,翼点

  骨的构造:骨质、骨膜、骨髓;

  椎骨的形态:

  (1)颈椎(7块)

  (2)胸椎(12块):椎体和横突有肋凹,棘突叠瓦状

  (3)腰椎(5块):椎体肥大,棘突板状,矢状位水平向后

  (4)骶骨形态:5个骶椎融合,三角形,4对骶前孔,4对骶后孔,岬为产科测量 骨盆入口标志;骶髂关节,骶正中嵴,骶角是骶管麻醉体表标志

  (5)尾骨 :4-5尾椎愈合形成

  胸骨的分部、胸骨角的位置及其临床意义

  胸骨分三部分:胸骨柄、胸骨体、剑突

  颈静脉切迹位于胸骨柄上缘中部的凹陷部分, 胸廓上口由胸骨炳上缘、第一肋 以及第一胸椎体形成,即颈静脉切迹;构成胸廓上口,是重要的体表标志

  胸骨角,第2肋切迹,是临床计数肋骨的标志;

  颅骨位于脊柱上方,由23块形状和大小不同的扁骨和不规则骨组成

  8块颅骨和15块面颅组成

  重点:翼点

  位于颧弓中点上方约3.8 cm处,为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处,多数呈“H“型, 少数呈“N“型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过,此处遭受暴力打击时,骨折碎片可 伤及此动脉,形成硬膜外血肿。

  二、关节学

  重点及考点:

  ☆关节的基本结构及辅助装置

  ☆脊柱整体的形态、生理弯曲及其运动;椎间盘的形态、结构特点及其临床意义

  ☆胸廓构成和运动

  ☆肩关节、肘关节的构成、结构特点及其运动

  ☆骨盆的构成、形态及其分部

  ☆髋关节、膝关节的构成、结构特点和运动

  (1)肩关节

  组成:肱骨头和肩胛关节盂

  结构特点:关节头大,有盂唇,关节囊薄而松弛,尤前下方。喙肱韧带加强,肱 二头肌长腱穿过,止于关节盂上方

  性质:典型多轴球窝关节

  运动:三轴运动,冠状轴,屈伸;矢状轴,收展;垂直轴旋内旋外,环转运动

  (2)肘关节

  包括肱尺关节、肱桡关节(肱骨小头和桡骨小头凹)、桡尺近侧关节

  结构特点:一个关节囊包括三个关节,囊前后松弛薄弱,韧带(桡侧副韧带、尺 侧副韧带和桡骨环形韧带)加强,关节脱位常向后方

  运动:肱尺关节为主,屈、伸运动,桡尺近侧关节和远侧关节联合运动,肱桡关 节可配合旋转运动

  肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴,体表可摸及,肘关节伸直,三点一线,屈90度,

  等腰三角形

  三、肌学

  重点及考点:

  ☆斜方肌、背阔肌

  ☆膈的3个裂孔的名称及其穿行结构

  ☆腹肌

  ☆胸锁乳突肌

  ☆肱二头肌、肱三头肌

  ☆下肢肌(臀大肌)

  膈的3个裂孔的名称和穿行结构 胸腹之间,穹窿状,周围肌腹,中间腱膜,称 中心腱,有三个孔

  主动脉裂孔:12胸椎,主动脉和胸导管

  食管裂孔:10胸椎,食管和迷走神经

  腔静脉孔:8胸椎,,下腔静脉

  作用:呼吸肌,助吸气呼气,与腹肌同时收缩可增大腹压,利于排便、分娩和呕 吐等。

  上肢肌

  1 .三角肌

  瘫痪:肩外展受限,萎缩成方肩,腋神经支配

  2 .肱二头肌前臂前群最浅层,短头长头合成一个肌腹,肌腱止于桡骨粗隆,可 做屈肘关节运动,旋后,屈肩运动,肌皮神经支配

  3 .肱三头肌长头,内外头,三头合成一腱,止于尺骨鹰嘴,伸肘关节和伸肩关 节运动,桡神经支配

  下肢肌

  1 .臀大肌 髋关节后伸和外旋,下肢固定时伸直躯干,维持平衡,臀下神经支 配

  2 .股四头肌 4个头合并肌腱越过髌骨成为髌韧带,止于胫骨粗隆,伸膝关节、 屈髋关节,股神经支配

  3 .股二头肌 长头短头以长腱止于腓骨小偷,伸髋关节、屈膝关节,小腿外旋, 坐骨神经支配

  4.小腿三头肌由腓肠肌和比目鱼肌形成,三头肌腱粗大称跟腱,止于跟骨结节,胫神 经支配,足跖屈,腓肠肌屈膝关节,站立时可固定膝关节和踝关节,防止身体前倾。

  四、消化系统

  重点及考点:

  ☆腭扁桃体、^舌肌

  ☆三大唾液腺的名称、位置和腺导管的开口部位

  ☆咽的位置、分部及各部的形态特点

  ☆食管的形态、分部、食管的狭窄部位及其临床意义

  ☆胃的形态、位置和分部

  ☆小肠(十二指肠、空肠、回肠)

  ☆大肠(直肠、肛管)

  ☆消化腺(输胆管道)

  ☆腹膜(大网膜、陷凹)

  食管的狭窄部及其临床意义

  三处生理性狭窄,一为食管起始处,距中切牙15cm,二在食管于左主支气管交叉

  处,距中切牙25cm,三在食管穿膈处,距中切牙40cm

  狭窄处是食物异物滞留和食管癌的好发部位

  胃

  形态肌性球囊形,前后壁,入出口和上下缘。入口与食管相连—贲门,出口与

  十二指肠相续一幽门,胃小弯,角切迹,胃大弯

  分为4个部分,贲门部,胃底,胃体,幽门部,幽门窦和胃小弯是胃溃疡和胃癌 的好发部位

  位置:中度充盈,胃大部分位于左季肋区,小部分在腹上区

  小肠

  消化吸收主要场所,上自幽门,下续盲肠,自上而下为十二指肠、空肠、回肠

  大肠

  (1)分部及特点

  盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管

  特征性结构:结肠带、结肠袋和肠脂垂

  (2)盲肠回盲瓣,控制速度,防止逆流。

  (3)阑尾连于盲肠后内侧壁,被腹膜包裹,于盲肠连接是三条结肠带汇集点, 手术追踪寻找可靠方法。位于右髂窝,

  根部的体表投影:右髂前上棘与脐连线的外、中1/3交界处,麦氏点,急性有明 显压痛。

  (4)结肠的分部M形,升、横、降、乙状结肠

  (5)直肠的形态和构造

  直肠的2个弯曲:骶曲凸向后,会阴曲凸向前,冠状有3个侧曲 直肠镜检(直 肠横襞)

  (6)肛管的形态和构造

  肛柱、肛瓣、齿状线,肛梳/痔环

  白线/Hilton线:内外括约肌分界处。

  肛门内、外括约肌(控制排便)和肛提肌

  肛门括约肌浅部和深部对控制排便极为重要

  胆囊和输胆管道

  (1)形态、位置和体表投影

  右锁骨中线与右肋弓交点的稍下方,炎症时有压痛。

  (2)输胆管道的组成和开口

  胆小管---左、右肝管---肝总管---胆总管---肝胰壶腹---开口于十二指肠大乳 头

  肝胰壶腹括约肌,空腹时收缩,储存和浓缩胆汁,进食后舒张,胆汁进入十二指 肠

  腹膜形成结构

  (1)小网膜肝胃韧带,肝十二指肠韧带

  (2)大网膜、横结肠、空回肠

  四层腹膜,丰富脂肪组织和巨噬细胞,保护,炎症限制

  (3)系膜

  肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜

  (4)陷凹

  直立,男性直肠膀胱陷凹和女性直肠子宫陷凹为腹膜腔最低处。临床上用于穿刺 诊断和治疗。

  五、呼吸系统

  重点及考点:

  ☆鼻旁窦的名称、位置和开口的部位

  ☆喉的构成、喉腔的分部

  ☆左、右支气管的形态特征及其临床意义

  ☆肺的形态、构造和分叶

  ☆胸膜和胸膜腔的概念、壁胸膜的分部、胸膜隐窝及其临床意义

  鼻旁窦是含气空腔,共4对,蝶窦、筛窦(分前、中、后三群)、额窦和上颌 窦。

  各窦位于同名的颅骨内,温暖和湿润空气,对发音发生共鸣。鼻旁窦均开口于鼻 腔,

  蝶窦开口于蝶筛隐窝,

  筛窦后群开口于上鼻道,

  上颌窦、额窦和筛窦前、中群均开口于中鼻道。

  鼻旁窦内黏膜与鼻黏膜相延续,故鼻腔炎症时常引发鼻旁窦炎。上颌窦因开口位 置较高,分泌物不易排除,窦腔积液时,体位引流很重要。

  喉腔由喉壁(喉软骨、韧带、纤维膜、喉肌)内衬黏膜而成,在外侧壁上有上、 下两对黏膜褶皱突入喉腔,上方一对称前庭襞,左、右前庭襞之间的裂隙称前庭裂; 下方一对为声襞,左右声襞之间称声门裂。此处是喉腔中最狭窄的部位。

  喉腔借前庭裂与声门裂分成三部分:

  前庭裂以上部分称喉前庭;

  前庭裂与声门裂之间的部分称喉中间腔,该腔两侧延伸的隐窝称喉室,

  声门裂至环状软骨下缘之间称声门下腔,此部黏膜下层组织疏松,炎症时易发生 喉水肿,尤其婴幼儿更易发生急性喉水肿而致喉梗塞,从而产生呼吸困难。

  肺

  1 .位置和形态

  肺左、右各一,位于胸腔内、纵隔两侧。

  形态 两肺外形不同,右肺宽而短,左肺狭而长。肺呈圆锥形,分一尖、一底、 三面(肋面、内侧面、膈面)、三缘(前、后和下缘)。

  肺尖(肺上端钝圆)——突向颈根部,高出锁骨内侧上方2—3厘米。

  肺底——与膈相邻,故称膈面,向上凹陷。

  肋面——与胸廓外侧壁和前、后壁相邻。

  内侧面——邻纵膈,又称纵隔面,中间有一凹陷,叫肺门,是主支气管、肺动脉、 肺静脉、神经和淋巴管出入肺的部位,这些结构被结缔组织膜包绕,总称为肺根。

  三缘一一后缘圆钝,前缘锐利(左肺前缘有心切迹,下方有一突起称左肺小舌), 下缘锐利。

  2 .肺的分叶 两肺共五叶,左肺借斜裂分为上、下两叶,右肺被水平裂、斜裂分 为上、中、下三叶

  3 .肺下界的体表投影

  两肺下缘均沿第6肋软骨下缘斜向外下方,在锁骨中线处与第6肋相交,在腋中线与第

  8肋相交,在肩胛线与第10肋相交,进后正中线处,达第10胸椎棘突的高度。

  肺下界、胸膜下界的体表投影

  标志线锁骨中线腋中线肩胛下线后正中线

  肺下界第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突

  胸膜下界第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突

  六、泌尿系统

  重点和考点:

  ☆肾形态、位置和构造,肾的被膜及肾的固定装置

  ☆输尿管的分部、狭窄部位及其临床意义

  ☆膀胱,膀胱三角

  输尿管的狭窄部位及临床意义

  三处:

  第一位于肾盂与输尿管的移行处(起始处);

  第二狭窄位于小骨盆上口,跨越髂血管处;

  第三,位于输尿管斜穿膀胱壁处。

  肾盂结石易于在这些狭窄处滞留。

  膀胱

  膀胱三角的位置极其临床意义

  膀胱内被覆黏膜,当膀胱空虚时,黏膜聚集成皱褶,充盈时皱褶消失。在膀胱底 内面,两侧输尿管入口与尿道内口之间的三角形区域,此处膀胱黏膜与肌层紧密连接, 缺少黏膜下层组织,无论膀胱扩张或收缩,始终保持光滑,称为膀胱三角。此处是肿 瘤、结核和炎症的好发部位。

  (五)女性尿道

  短、直、宽,长3-5cm。尿道内口约平耻骨联合,行向前下方,穿过尿生殖膈,

  开口于阴道前庭的尿道外口。外口位于阴道口的前上方。

  七、男性生殖系统

  重点及考点:

  ☆睾丸的形态、位置及其功能

  ☆输精管的行程和分部,精索的构成

  ☆男性尿道的分部、三个狭窄和两个弯曲及其临床意义

  八、女性生殖系统

  重点及考点:

  ☆卵巢的形态、位置及其功能

  ☆输卵管的分部及其意义

  ☆子宫的形态、位置和固定装置

  ☆阴道穹及其临床意义

  ☆会阴:坐骨直肠窝

  九、脉管系统

  重点及考点:

  ☆心的瓣膜;心传导系统的组成和功能;

  ☆主动脉弓的三大分支及其分布,颈外动脉的主要分支的名称,锁骨下动脉的主 要分支的名称,上肢动脉主干,掌深弓和掌浅弓,腹主动脉分支名称;子宫动脉的形 成,下肢动脉主干的名称

  ☆髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉的分布

  ☆上腔静脉、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉的起始、行径、注入部位及临床意 义

  ☆下肢浅静脉:大隐静脉、小隐静脉的起始、行径、注入部位及其临床意义

  ☆肝门静脉的组成、属支及其特点,

  ☆胸导管和右淋巴管的行径及配布特点

  1心腔的瓣膜

  (1)右心房的瓣膜 前部为固有心房,

  其前上部向左呈椎体形突触的部分称右心耳。后部为腔静脉窦。上、下腔静脉口 开口于腔静脉窦的上、下部

  (2)右心室的瓣膜 三尖瓣 防止血液逆流至右心房。

  右心室流出道的出口时肺动脉口,通向肺动脉干。肺动脉瓣防止血液反流入右心 室。

  (3)左心室的瓣膜 二尖瓣主动脉瓣。

  2心传导系统的组成由一些特殊分化的心肌细胞构成,具有自律性和传导性, 其主要功能是产生和传导冲动,控制心的节律性活动。包括:窦房结、结间束、房室 结、房室束、左右束支和浦肯野纤维

  动脉 是运送血液离心的血管。从心室发出后,反复分支,越分越细,最后移行 于毛细血管。由左心室发出的主动脉及各级分支运送动脉血;而右心室发出的肺动脉 干及其分支运送静脉血。

  主动脉的分部和主动脉弓的分支

  (1)分部

  ①升主动脉起自左心室的主动脉口,沿上腔静脉左侧向右前上方斜行,至右侧 第2胸肋关节高度移行为主动脉弓。升主动脉分支有左、右冠状动脉

  ②主动脉弓续接升主动脉,弓形弯向左后方,至第4胸椎下缘处移行为降主动 脉

  ③降主动脉 以膈的主动脉裂孔为界,分为胸主动脉和腹主动脉

  ④胸主动脉位于胸腔的后纵膈内,在第4胸椎下缘续接主动脉弓,沿脊柱左前 方下行,至第12胸椎高度穿膈的主动脉裂孔,移行为腹主动脉。其分支主要分布于 胸部。

  ⑤腹主动脉 在腹腔内沿脊柱左前方下行,至第4腰椎体下缘处分为左、右髂总 动脉。其分支主要分布于腹部

  ⑥髂总动脉 沿腰大肌内侧下行,至骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉。髂内 动脉分支分布于盆腔,髂外动脉分支分布于下肢。

  (2)主动脉弓的分支自右向左依次为:头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。

  3锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉的主要分支

  (1)锁骨下动脉 其左侧起自主动脉弓,右侧起自头臂干。沿胸膜顶内侧上行 至颈根部,弓形向外穿斜角肌间隙,至第1肋外缘延续为腋动脉。其主要分支有

  ①椎动脉向上穿过第6颈椎的横突孔,再经枕骨大孔入颅腔,分支分布于脑和 脊髓

  ②甲状腺下动脉 行向上内,分布于甲状腺

  ③胸廓内动脉 向下入胸腔,沿第1-6肋软骨后面下行, 分支分布于胸前臂、心包、膈和乳房等。

  锁骨下动脉的直接延续一腋动脉是上肢的动脉主干

  (2)腋动脉是锁骨下动脉的延续,经腋窝深部下行,至背阔肌下缘移行为肱动 脉。其分支分布于肩部和胸部

  (3)肱动脉 其连续腋动脉,沿肱二头肌内侧下行,至肘窝深部分为桡动脉和 尺动脉。肱动脉沿途分支分布于臂部和肘关节。在肘关节稍上方,肱二头肌腱的内侧 可触到肱动脉的搏动,测量血压时,即在此听诊

  (4)桡动脉 先经肱桡肌于旋前圆肌之间,继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之 间下行,至桡腕关节处,发出掌浅支入手掌,主干绕过桡骨茎突下方至手背,穿第1 掌骨间隙入手掌深部,末端与尺动脉的掌深支吻合,形成掌深弓。桡腕关节上方,桡 侧腕屈肌的桡侧,桡动脉的位置表浅,是临床上重要的触摸脉搏的位置。

  (5)尺动脉 其自肱动脉发出后,在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行,至腕掌 侧面发出掌深支,其末端与桡动脉的掌浅支吻合,形成掌浅弓。

  4胸主动脉的脏支和壁支的概念

  胸主动脉是胸部的动脉主干,位于脊柱胸部的左前方,其分支有壁支和脏支两种。 壁支:有肋间后动脉和肋下动脉,分布于背部、胸壁和腹壁上部。脏支:均较细小, 主要分布于食管、气管、支气管、心包等胸腔脏器。

  5腹主动脉主要分支,腹腔干与肠系膜上下动脉的分支和分布

  (1)腹主动脉的主要分支壁支和脏支,脏支远较壁支粗大

  ①壁支 主要四对腰动脉、膈下动脉和骶正中动脉等。分布于腹后壁、膈下面、 脊髓和盆腔后壁等处带,分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。

  ②脏支 主要分布于腹腔内器官,有成对的和不成对的脏支两种。成对的右肾动 脉、肾上腺中动脉和睾丸动脉(或卵巢动脉);不成对的有腹腔干、肠系膜上动脉和 肠系膜下动脉

  (2)腹腔干的分支和分布是腹主动脉不成对的脏支,为短而粗的动脉干,在 主动脉裂孔的稍下方起自腹主动脉的前壁,并即可分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉

  ①胃左动脉行向左上方,至胃的贲门处,沿胃小弯向右行,沿途分支分布于食 管腹段、贲门和胃小弯附近的胃壁

  ②肝总动脉向右行至十二指肠上部的上缘进入肝十二指肠韧带,分为肝固有动

  脉和胃十二指肠动脉。

  子宫动脉的行径及与输尿管的位置关系沿盆侧壁下行,进入子宫阔韧带的底部 两侧腹膜之间,在距子宫颈外侧2cm处越过输尿管的前下方至子宫颈。子宫动脉分支 分布于子宫、阴道输卵管和卵巢,并于卵巢动脉吻合。

  上腔静脉的组成和属支 由左右头臂静脉汇合而成,沿升主动脉右侧下行,穿纤 维心包,注入右心房,在穿心包之前,有奇静脉注入

  上肢的浅静脉分深静脉和浅静脉。上肢的深静脉与同名动脉伴行,最后汇合成 腋静脉,上肢浅静脉包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支

  下肢的浅静脉 分深静脉和浅静脉。深静脉于同名动脉伴行,最终汇合成股静脉, 经腹股沟韧带的深面延续为髂外静脉。下肢浅静脉包括小隐静脉和大隐静脉及其属支

  淋巴管道根据结构和功能不同,分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管

  ①毛细淋巴管为淋巴管道的起始部,以稍膨大的盲端起于组织间隙,并彼此吻 合成网。此管比毛细血管具有更大的通透性。一些不易透过毛细血管壁的大分子物质, 如蛋白质、脂滴、细菌、癌细胞等,可进入此

  ②淋巴管由上者逐渐汇合而成,其结构与静脉相似,有丰富的瓣膜。多于血管 伴行,但数量较多。此在向心行程中,一般都经过一个或多个淋巴结

  ③淋巴干全身各部的淋巴管在经过相应的淋巴结后,汇合成较大的淋巴干,全 身共有9条

  左右颈干 头颈部的淋巴管汇合而成

  左右锁骨下干 上肢及部分胸壁

  左右支气管纵膈干 胸腔器官和部分胸、腹壁

  左右腰干 下肢、盆部和腹腔内成对器官及部分腹壁

  肠干一条,腹腔内部成对器官的淋巴管汇合而成

  ④淋巴导管9条淋巴干汇合成2条淋巴导管,胸导管和右淋巴导管,分别注入左 右静脉角

  淋巴器官包括淋巴结、脾和胸腺

  胸导管的起始及收受范围其是全身最大的淋巴管,平第12胸椎下缘高度起自 乳糜池,经膈的主动脉裂孔进入胸腔。沿脊柱右前方上行,至第5胸椎高度逐渐移向 左侧,经胸廓上口至左颈根部,注入左静脉角。乳糜池位于第1腰椎前方,成囊状膨 大,接受左右腰干和肠干。胸导管在注入左静脉角处接受左颈干、左锁骨下干和左支

  气管纵膈干。因此,其收集下半身和左侧半身,即全身3/4区域的淋巴。

  右淋巴导管的组成、注入和收受范围

  为一短干,由右颈干,右锁骨下干和右支气管纵膈干汇合而成,注入右静脉角。其收集 右侧上半身,即身体右上1/4区域的淋巴。

  生理学

  一 、概述

  重点及考点:

  ☆稳态

  ☆反射弧

  ☆非条件反射和条件反射

  ☆反馈

  二、细胞的基本功能

  细胞的跨膜物质转运

  1单纯扩散(被动转运)

  定义:脂溶性小分子物质,顺浓度差或电压差

  高 *低

  哪些物质? O2,CO2

  2易化扩散(被动转运)

  定义:非脂溶性,特殊蛋白帮助,电-化学梯度

  浓度高 *低

  种类:葡萄糖、氨基酸及各种离子

  载体介导

  哪些物质?葡萄糖、氨基酸

  通道介导

  哪些物质?钠离子、钾离子(2014)、钙离子、氯离子

  3主动转运

  定义:耗能,逆电-化学梯度

  浓度低 *高

  最重要的:钠离子,钾离子的主动转运

  4胞吞和胞吐作用

  哪些物质?大分子或固态、液态的团块;

  细胞发生兴奋时兴奋性的变化

  经历一系列有次序的变化后恢复正常,兴奋性的周期性变化分为4个时期(2014)

  (1)绝对不应期 兴奋性为零,钠离子通道失活

  (2)相对不应期绝对不应期后,阈上强度的再次刺激可引起动作电位,兴奋性低 于正常水平,失活钠离子通道开始恢复

  (3)超常期 阈下刺激可以引起,兴奋性高于正常,钠离子通道基本复活,膜电 位绝对值小于静息电位

  (4)低常期阈上刺激方可,兴奋性低,钠离子通道完全恢复,膜电位绝对值大于 静息电位。

  静息电位

  定义:安静时,细胞膜两侧的电位差(膜内较膜外为负,如规定膜外电位为0,

  膜内电位-10mV〜—100mV);分类:

  极化:膜两侧内负外正

  超极化:膜内负值增大

  去极化/除极化:膜内负值减小

  反极化:膜电位由零变为正值,膜电位与静息电位极性相反

  复极化:刺激后,先去极化,再恢复为安静时膜内负值

  3.静息电位产生原理

  1)细胞内、外离子的不均匀分布

  膜内高钾,膜外高钠。膜外负离子以氯离子为主,膜内以大分子(如蛋白质阴离 子)为主。

  2)静息状态下膜对不同离子的通透性不同对钾离子通透性大,对钠离子通透性 小,对其他无通透性。

  细胞内钾顺浓度差向膜外扩散,膜外电位变正,膜内因蛋白质阴离子负电荷增多, 电位变负。膜内、外电位差阻止钾进一步外流。当促进钾外流的浓度差扩散力和阻止 钾外流的电场排斥力的力量达到平衡时,膜内、外的电位差为静息电位。

  静息电位是钾外流形成的一种接近钾电-化学平衡电位的电位

  3)钠钾泵维持细胞内外的钠钾离子不对称分布

  动作电位

  三、血液

  重点及考点:

  ☆体液

  ☆神经和体液调节使血量恢复

  ☆血液的功能

  ☆血浆胶体和晶体渗透压

  ☆红细胞生成的调节

  ☆白细胞的生理功能

  ☆外源性和内源性凝血;血液凝固的基本步骤和抗凝

  ☆ABO血型与输血原则

  体液和血量

  1.体液、细胞内液和细胞外液

  定义:人体内所含的大量液体总称为

  比例:正常成年人的体液量约占机体总重量的60%

  分类:按存在部位,分为细胞内液(2/3)和细胞外液(1/3)

  细胞外液:包括组织液、血浆、和少量的脑脊液、淋巴液等,是细胞直接接触和 生活的液体环境,故称为机体的内环境。

  血液的基本功能

  ①运输功能红细胞运输氧气和二氧化碳,血浆运输营养物质、代谢产物,以及 各种调节物质、抗原和抗体等,某些血浆蛋白可与脂溶性物质结合,使之成为水溶性 物质,以便于运输

  ②缓冲功能血浆中有很多缓冲对(碳酸氢钠/碳酸,磷酸氢二钠/磷酸二氢钠等) (2014),可缓冲血浆中酸碱度的变化。血浆正常pH是7.35-7.45.第一对缓冲对最重 要,浓度比值保持20/1,血浆pH稳定于7.4左右。可通过肾调节血浆中碳酸氢钠的 浓度,通过呼吸调节血浆中碳酸的浓度,使比值保持此范围,血浆pH保持正常

  血浆晶体渗透压与胶体渗透压的形成及生理意义

  血浆渗透压是血浆中溶质颗粒吸引和保留水分子的力量的总和。正常人的血浆渗 透压为 300mmol/L。

  (1)胶体渗透压 由血浆胶体溶质颗粒(主要是蛋白质)所形成的渗透压(即产 生的吸引和保留水分子的力量)。血浆蛋白颗粒大、数量少,渗透压为1.5 mmol/L, 但胶体物质相对分子质量大,不能透过毛细血管,故具有调节血管内、外水平衡,维 持正常血容量的生理意义

  (2)晶体渗透压 晶体溶质颗粒(无机盐)形成。相对分子质量较小,数量多, 是主要力量。晶体可以自由通过毛细血管,但难于透过细胞膜,因此该渗透压具有调 节细胞内、外水平衡,维持血细胞正常大小、形态及功能的生理意义。

  内源性凝血和外源性凝血的概念

  血液由流动的溶胶状态变成不流动的凝胶状态的现象称为血液凝固。纤维蛋白原 转化为不溶性的纤维蛋白多聚体,并将红细胞网罗其中,形成血凝块。血液凝固1-2h 后,血凝块发生回缩所释放出的淡黄色液体称为血清。

  (1)内源性凝血 完全依靠,因子X激活,由因子XII始动

  (2)外源性凝血 不完全依靠,因子X激活,由因子III始动

  血液凝固的三个基本步骤和抗凝

  (1)基本反应过程 一系列蛋白质有限水解,瀑布样反应链直至血液凝固,12 个因子参与,3个基本阶段

  凝血过程纤维蛋白原--►纤维蛋白,三步骤

  第一步X——Xa凝血酶原酶复合物形成

  (

  第二步凝血酶原 ►凝血酶

  (

  第三步纤维蛋白原一-►纤维蛋白

  抗凝系统分细胞抗凝系统和体液抗凝系统。

  细胞抗凝系统指网状内皮系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性 纤维蛋白单体的吞噬,达到抗凝的目的。

  体液抗凝系统指血浆中存在很强的抗凝物质,如抗凝血酶III和肝素。

  四、血液循环

  重点及考点:

  ☆心室工作细胞的跨膜电位及产生的机制

  ☆心肌的生理特性

  ☆心电图

  ☆心动周期

  ☆心脏泵血功能的评价

  ☆影响心排出量调节

  ☆动脉血压的形成

  ☆影响动脉血压的因素

  ☆影响静脉回流的因素

  ☆影响组织液生成的因素

  ☆心血管活动的调节

  ☆冠脉循环的特点

  ☆心脏的生物电现象

  影响动脉血压的因素

  ①每搏排出量每搏排出量t,心缩期中主动脉和大动脉内的血量t,管壁受到 的侧压力t,动脉血压t,主要表现为收缩压t,舒张压升高不多,因此脉压t

  ②心率:t,心舒张期缩短,舒张压t,收缩压t不显著,表现为舒张压t,收 缩压t不明显,故脉压(

  ③外周阻力:是指血液流向外周血管时遇到的阻力。主要由小动脉和微动脉产生 的,该阻力t,表现为舒张压t,收缩压t不明显,故脉压(

  ④大动脉管壁的弹性,具有缓冲血压变化的作用,使收缩压不会t过高,舒张压 (过低。老年人大动脉弹性减低,可出现收缩压t,舒张压(,脉压t,如果同时有 小血管硬化,外周阻力t,则收缩压和舒张压都t。

  ⑤循环血量和血管系统容量的比例:两者相适应,使血管有一定充盈,血压也维 持正常水平。循环血量1(大失血)而血管容量不变,可引起血压匕 循环血量不变 而血管系统容量t,也可引起血压(。

  中心静脉压(2014)、正常值及临床意义

  定义:胸腔内大静脉或右心房的血压

  正常成人为 0. 4T. 2kPa(4-12cmmH2O)

  意义:是反映心血管功能的一个指标,可反映心脏射血能力(射血能力(,中心

  静脉压t )和静脉回流的速度(静脉回流障碍或血量(,中心静脉压()

  应用:临床上输液治疗休克,须观察动脉血压和中心静脉压的变化

  中心静脉压(,提示输液量不足

  中心静脉压t,提示输液过快或心脏射血功能不全

  影响静脉回流的因素

  单位时间内的静脉回心血量取决于外周静脉压和中心静脉压的差,以及静脉对血 流的阻力

  ①体循环平均充盈压 反映血管充盈程度的指标

  血量t/血管收缩,体循环平均充盈压t,静脉回心血量t

  充盈t ,静脉回心血量t

  ②心脏收缩力t ,收缩时心室完全排空,舒张期心室内压低,对心房和大静脉

  抽吸力量大,静脉回心血量t

  右心衰,射血力(,血液淤积,回心血(,患者出现颈外静脉怒张,肝充血肿 大,下肢水肿等

  ③体位改变卧位变立位,身体低垂部分的静脉跨壁压t静脉扩张,容量t,回

  心血(

  高温下明显/长期卧床的患者,由平卧位突然站起来,出现晕厥

  ④骨骼肌的挤压作用 肌肉收缩,挤压使静脉血流加快,瓣膜阻止血液倒流。肌

  肉泵/在立位下降低下肢静脉压和减少血液在下肢静脉潴留/跑步时

  ⑤呼吸运动,吸气时胸内压(,使胸腔内的大静脉和右心房扩张,有利于静脉血

  回流。呼气时回心血量相应(

  组织液的生成与回流及与水肿的关系

  有效滤过压=(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液 静水压)。

  影响组织液生成的因素

  组织液动态平衡,血量和组织液量维持相对稳定

  ①毛细血管血压 t,组织液生成t

  ②血浆胶体渗透压:(,组织液生成t。由于肝病、肾病及饥饿等造成血浆蛋白 质(时,血浆胶体渗透压(,组织液生成t

  ③毛细血管通透性:t,部分血浆蛋白渗出,组织液胶体渗透压t,组织液生成 t,回流(

  ④淋巴液回流:回流受阻,组织液潴留引起水肿

  心血管活动的调节

  神经和体液因素调节,满足对血流量的需要,协调血流量分配

  1.神经调节

  (1)心脏的神经支配及作用

  ①心迷走神经:其节后纤维支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支。 节后纤维末梢释放乙酰胆碱,与心肌M受体结合,引起心率减慢,心肌收缩力减弱, 心排血量减少。

  ②心交感神经:节后纤维支配窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌。节 后纤维末梢释放去甲肾上腺素,与心肌B受体结合,引起心率加快,心肌收缩力增强, 心排血量增多。

  (2)血管的神经支配

  ①交感缩血管神经单一支配,释放去甲肾上腺素,与血管平滑肌上的a受体结 合,引起血管平滑肌收缩,产生缩血管效应

  ②交感舒血管神经纤维动物如猫、狗,递质为乙酰胆碱,阿托品可阻断效应。 此纤维平时无紧张性活动,在动物处于情绪激动状态和发生防御反应时发动,使骨骼 肌血管舒张,血流量增多。人类中可能也有。

  ③副交感舒血管神经纤维少数器官如脑膜、唾液腺、胃肠外分泌腺和外生殖器 等血管平滑肌除接受交感缩血管纤维支配外,还接受副交感舒血管纤维支配。此纤维 只对器官组织局部血流起调节作用,对循环系统总的外周阻力的影响很小。

  减压反射过程:动脉血压t ,压力感受器兴奋,窦神经(后并入舌咽神经)和主 动脉神经(后并入迷走神经)传入冲动频率t,心迷走中枢兴奋,心交感紧张和交感 缩血管中枢抑制,心率(,血管平滑肌舒张,心排血量(,外周阻力(,故动脉血压 下降至正常或接近正常。

  升压反射:当动脉血压(,减压反射作用(,压力感受器刺激(,窦神经和主动 脉神经传入冲动频率(,心迷走中枢抑制,心交感紧张和交感缩血管中枢兴奋,心率 t,心缩力t ,外周血管收缩,心排血量t ,外周阻力t ,故动脉血压回升至正常或

  接近正常。

  该反射是负反馈调节,意义:维持动脉血压的相对稳定,防止动脉血压过高或过 低。

  2.体液性调节

  (1)肾上腺素和去甲肾上腺素:来自肾上腺髓质,对心血管作用有共性又有特 殊性。

  共同点:可与a类和B类受体结合。在心脏,与心肌上的B1类受体结合,产生 正性变时和变力作用,心排出量增加。在血管,

  与a (血管收缩)、B2 (血管舒张)类受体结合。

  不同点:去甲肾上腺素与a受体结合力强,肾上腺素可与两种受体结合,与B受 体结合更强,与a受体结合弱。

  肾上腺素:心率t,心肌收缩力t,心排出量t ,动脉血压t。对外周血管作用 随不同受体而不同。皮肤、肾、胃肠道等上,a受体优势,引起血管收缩反应。骨骼 肌和肝血管中,B受体优势,小剂量引起血管舒张,大剂量兴奋a受体,引起血管收 缩。主要引起心脏活动加强(临床上用作强心剂),使外周血液重新分配,对外周阻 力影响不大。

  去甲肾上腺素:使全身各器官的血管广泛收缩,外周阻力增大,动脉血压升高(临 床上用作升压剂)。对心脏的作用,在完整机体内,由于减压反射的掩盖而不明显。

  (2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统

  当肾缺血或流经远曲小管的钠减少时,可产生一种酸性蛋白酶,称为肾素。

  肾素一血管紧张素原f血管紧张素1-血管紧张素Il-血管紧张素III

  后两者作用于血管平滑肌和肾上腺皮质等细胞的血管紧张素受体,促进肾上腺皮 质球状带释放醛固酮,保钠、保水,直接促进肾小管对钠、水的吸收;促进交感神经 末梢释放去甲肾上腺素,作用于中枢,是交感缩血管中枢紧张性活动加强,并引起渴 感。

  最重要的血管紧张素II的生理作用:很强的缩血管作用,引起小动脉收缩,外 周阻力增加,小静脉收缩,回心血量增多,心排出量增多,导致动脉血压升高。

  (3)组织代谢产物的局部调节作用

  如腺苷、二氧化碳、氢离子、乳酸和钾离子等在组织中浓度增大时,能引起局部 血管舒张。

  五、呼吸

  重点及考点:

  ☆肺通气的动力、胸内压

  ☆肺的弹性阻力、肺泡表面活性物质

  ☆时间肺活量、肺泡通气量

  ☆肺换气的因素

  ☆O2的运输、氧离曲线、影响氧离曲线的因素

  ☆CO2的运输方式

  ☆呼吸运动的调节:呼吸中枢;肺牵张反射;化学因素对呼吸的调节

  中枢化学感受器与外周化学感受器的异同点

  位置感受细胞感受刺激作用

  中枢感受器延髓腹外侧浅

  表部位神经细

  胞[H+] t (pH() p (CO2) t调节[H+],中枢

  有稳定pH环境

  外周感受器颈动脉体和主

  动脉体I型细胞pH(、p (CO2)

  t、 p (O2)(在机体低O2时,

  维持对呼吸的

  驱动

  六、消化和吸收

  重点及考点:

  ☆消化管平滑肌的一般生理特性

  ☆消化管的神经支配

  ☆胃肠激素及其生理作用

  ☆胃液的性质、成分和作用

  ☆胃液分泌的调节

  ☆胃运动的形式及胃排空

  ☆胰液、胆汁

  ☆大肠内消化

  ☆吸收的主要部位

  ☆三种主要营养物质吸收的形式和途径

  主要的消化管激素及其生理作用

  激素名称分泌部位及细胞引起释放的因素生理作用

  胃泌素胃幽门部

  小肠上部“G”细胞迷走神经

  蛋白质分解产物促进胃液分泌和胃运 动,促进胰液(以酶为 主)分泌和肝细胞分泌

  胆汁

  促胰液素小肠上部“S”细胞盐酸、蛋白质分解产

  物、脂肪酸钠促进胰液(以H2O、

  NaHCO3为主)、胆汁分 泌,加强CCK作用,抑 制胃液分泌和胃运动

  胆囊收缩素

  (CCK)小肠上部“I”细胞蛋白质分解产物、脂

  肪酸、盐酸引起胆囊收缩,促进胰

  液(以酶为主)分泌

  抑胃肽(GIP)小肠上部“K”细胞脂肪、氨基酸抑制胃液分泌,抑制胃、

  肠运动

  胃液的性质、成分和作用

  性质:无色,酸性pH 0.9-1.5,正常人每日分泌的量为1.5-2.5L。

  成分:水、盐酸(壁细胞分泌)、胃蛋白酶原(主细胞分泌)、黏液(表面上皮细 胞、泌酸腺的黏液颈细胞、贲门腺和幽门腺共同分泌)、HCO3-(非泌酸细胞分泌)和 内因子(壁细胞分泌)

  作用:

  (1)盐酸,有游离酸和与蛋白质结合的结合酸两种,总浓度为总酸。正常人空腹 胃液总酸度为10-50临床单位,其中游离酸为0-30临床单位,它决定胃酸的酸性反 应。

  盐酸又称胃酸的作用是:

  ①激活胃蛋白酶原并为胃蛋白酶作用提供酸性环境;

  ②使蛋白质变性,易于消化

  ③抑制和杀菌,保持胃和小肠的相对无菌状态

  ④引起促胰液素释放,从而促进胰液、胆汁和小肠液的分泌;

  ⑤有助于小肠对对钙、铁的吸收,铁与钙结合,形成可溶性盐

  但盐酸过多会引起胃、十二指肠粘膜的损伤。

  (2)胃蛋白酶原

  在盐酸作用下变成具有活性的胃蛋白酶,水解食物中的蛋白质际、胨及少量多肽。 该酶作用的最适pH为2,故胃酸缺乏的患者,蛋白质的小孩将受到影响。进入小肠后, 酶活性丧失。

  (3)粘液 胃粘膜表面上皮细胞及胃腺均可分泌粘液,其覆盖在黏膜表面形成 一个凝胶层,具有润滑作用,防止粗糙食物对胃黏膜的损伤。此外,黏膜与表面上皮 细胞分泌的HCO3-一起构成“黏液-HCO3-屏障”,防止了胃酸和胃蛋白酶侵蚀胃粘膜, 起保护作用

  胃上皮细胞膜及细胞间的紧密连接也形成一道屏障,防止H+侵入黏膜细胞及防止 Na+从细胞内向胃腔弥散,称为“胃黏膜屏障”

  (4)内因子 由壁细胞分泌的一种糖蛋白,其作用是在回肠部帮助维生素Bi2吸 收,内因子与造血功能有关,缺乏将发生恶性贫血。

  抑制胃液分泌的调节因素 除精神、情绪因素外,主要还包括盐酸、脂肪和高张 溶液

  胃运动的形式及胃排空①紧张性收缩②胃的容受性舒张③蠕动

  小肠内消化

  1.胰液性质、主要成分和作用,分泌调节

  小肠是消化和吸收的最重要的部位,小肠内的消化液包括胰液、胆汁和小肠液, 均为碱性液体。胰液是消化能力最强的一种消化液。

  (1)胰液的主要成分和作用

  1)性质:胰液为无色无臭的碱性液体(中和进入小肠内的胃酸)、PH7.8-8.4, 等渗,人每日分泌的胰液量为1-2L。

  2)主要成分:有水,NaHCO3、多种消化酶(胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、 糜蛋白酶(后两者以酶原形式),这些消化酶均由胰腺的腺泡细胞分泌,可分解食物 中的糖、脂肪和蛋白质。NaHCO3可中和由胃进入十二指肠内的酸性食糜,对小肠黏膜 起保护作用并维持中性偏碱的pH环境,以适应小肠内酶对pH的需要。

  3)作用:含有糖、脂肪和蛋白质的消化酶,因此是最重要的消化液

  中和胃酸,保护胃黏膜,提供碱性环境

  水和碳酸氢盐:由胰腺的小导管上皮细胞分泌,能中和进入十二指肠的胃酸,保 护胃粘膜,同时,为胰酶提供适宜的pH环境

  消化酶及其作用:

  ①胰淀粉酶:分解淀粉为麦芽糖和寡糖。

  ②胰脂肪酶:分解脂肪为甘油、脂肪酸和单酰甘油。

  ③胰蛋白酶和糜蛋白酶:胰蛋白酶原在肠致活酶作用下转变为胰蛋白酶,形成后 进一步激活胰蛋白酶原和糜蛋白酶原(2014),使它们转化成为有活性的酶。在这两种 酶共同作用下,食物中的蛋白质可分解为多肽和氨基酸。

  ④肽酶 可将多肽分解为小肽和氨基酸

  吸收的主要部位在小肠,尤其是十二指肠和空肠。回肠主动吸收胆盐和维生素B12

  小肠吸收的有利条件有:

  ①小肠的吸收面积大,小肠长5-6m,黏膜形成皱褶、绒毛和微绒毛,使其表面积 增加约600倍,达到200m2左右

  ②食物在小肠内已被分解为适于吸收的小分子物质

  ③食物在小肠内停留时间长,3-8个小时

  七、能量代谢和体温

  重点及考点:

  ☆影响能量代谢的主要因素

  ☆基础代谢率

  ☆体温的正常变动

  ☆主要散热部位及散热方式

  ☆体温调节中枢

  影响能量代谢的主要因素

  影响能量代谢的因素有肌肉活动、精神活动、食物的特殊动力作用和环境温度等。

  (1)肌肉活动:对能量代谢的影响最显著,耗氧量增加,与肌肉活动强度成正比; 机体任何轻微的活动都可提高代谢率。

  (2)精神活动:紧张状态—肌紧张增强—刺激代谢的激素释放增多;

  (3)食物的特殊动力效应:刺激机体产生额外能量消耗,蛋白质类食物的特殊 动力效应最大,额外增加的热量只能用于维持体温;

  (4)环境温度,在20〜30°C的环境温度中,能量代谢最为稳定,温度过高或过 低都增加代谢率。

  基础代谢率的正常值及其临床意义

  基础代谢率比一般安静时低,但并非最低,

  单位一般以J/(m2・h)来表示。

  实际测定结果表明,基础代谢率随性别、年龄等不同而有生理变化。

  基础代谢率=(实测值-正常平均值)X100%

  正常平均值

  八、肾的排泄

  重点及考点:

  ☆排泄的四条途径

  ☆肾小球滤过作用及影响因素:有效滤过压及影响因素

  ☆肾小管和集合管的泌尿功能:重吸收、分泌功能和影响因素

  ☆肾泌尿功能的调节

  ☆尿的浓缩与稀释

  ☆排尿反射

  肾小球有效滤过压

  肾小球滤过作用的动力是有效滤过压。因肾小囊内胶体渗透压极低可忽略不计, 所以

  肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)

  4.影响肾小球滤过的因素

  (1)滤过膜的有效面积和通透性

  (2)有效滤过压

  ①肾小球毛细血管血压

  ②血浆胶体渗透压

  ③肾小囊内压

  九、感觉器官

  重点及考点:

  ☆眼的折光功能

  ☆眼的折光异常及其矫正

  ☆眼的感光功能

  ☆声音传入内耳的途径

  ☆耳蜗的感音换能作用

  视器又称眼,由眼球及眼副器两部分组成。

  一、眼球的组成

  眼球位于眶内,其后部有视神经与脑相连。眼球略呈球形,由眼球壁和眼球内容物构成。 眼球壁由三层膜构成。

  二、眼球壁各部的形态结构特点。

  眼球壁由外向内依次由外膜、中膜和内膜三层组成。

  (一) 外膜或纤维膜

  外膜或纤维膜由致密结缔组织组成,具有保护眼球内容物的作用,可分为角膜和巩膜两 部分。

  1. 角膜占外膜前1/6,透明无血管,屈度较大,弹性好,内含丰富神经末梢,故感觉 灵敏。

  2巩腹占外腹后s6,不透明,乳白色。其与角腹交界处深部有环形小管称巩膜静厨实, 是房水回泊的通道。巩鹏的后极较厚,表面有许多小孔,通行血管、神经。

  (二) 中膜(血管膜)

  中膜又称血管膜,在外膜内面,含有丰富的血管和色素细胞,呈棕黑色。中膜又分为脉 络膜、睫状体和虹膜

  1 .脉络膜为中膜后部,位于巩膜的内面,含有丰富的血管和色素细胞,具有营养眼球内 组织和吸收眼内散射光线的功能。

  2 .睫状体位于虹膜和脉络膜之间,是中膜最厚的部分。其前部有许多呈放射状排列的突 起,称睫状突。睫状体内的平滑肌称睫状肌。此肌收缩与舒张,可以调节晶状体的曲度。 3.虹膜位于睫状体的前方。虹膜呈圆盘状,中央有- -圆孔;称瞳孔虹膜内含有两种排列 方向不同的平滑肌: -种在瞳孔周围呈环行排列,称瞳孔括约肌,此肌收缩可缩小瞳孔: 另-种呈放射状排列,称瞳孔开大肌,此肌收缩可开大瞳孔。在强光下或看近物时,瞳 孔缩小,可以减少进入眼球的光线;在弱光下或看远物时,瞳孔开大,从而增加进入眼 球的光线。

  (三)内膜或视网膜

  视网膜可分为两部分:贴在虹膜和睫状体内面的部分无感光作用,称视网膜盲部贴在脉 络膜内面的部分有感光作用,称视网膜视部。在后部,相当于眼球后极偏鼻侧,可见一 圆盘形隆起,称视神经盘:此处无感光作用,又称盲点。在盲点的颞侧约4毫米处有-黄 色小区称黄斑,黄斑的中央凹陷称中央凹,是感光和辨色最敏锐的部位。

  视网膜视部主要由三种神经元构成,由外向内依次为视细胞、双极细胞和节细胞。外界 光线进入眼球投射到视网膜上,视细胞接受光的刺激,把刺激转变为神经冲动,经双极 细胞传到节细胞,再经视神经传人脑,产生视觉。

  三、眼球的折光装置

  眼球的折光装置包括房水、晶状体和玻璃体。它们与角膜一样透明而无血管分布,具有 折光作用,称为眼的折光装置。

  (一房水

  房水为无色透明液体,充满于眼房中。

  (二晶状体

  位于虹膜与玻璃体之间呈双凸透镜状,不含血管和神经,无色透明而有弹性。晶状体表 面包有薄而透明的晶体囊,周缘借睫状小带连予睫状体。

  晶状体的曲度可随睫状肌的舒缩而改变。当看近物时,睫状肌收缩,睫状小带松驰,晶 状体由于本身的弹性而变厚,折光能力增强:当看远物时,睫状肌舒张,睫状小带被拉 紧,晶状体变薄,折光能力减弱,晶状体的上述调节可使所看物像恰好聚焦到视网膜上。 老年人因晶状体弹性咸弱,看近物时模糊,看远物时较清晰,俗称“老花眼”。因代谢 和外伤等原因,晶状体发生混浊而影响视力,称白内障。

  (三玻璃体

  玻璃体是无色透明的胶状物,位于晶状体和视网膜之间除具有屈光作用外,尚有支撑视 网膜的作用。若变得浑浊,可影响视力。若支撑减弱,可导致视网膜剥离。

  四、房水循环

  房水山睫状体产生后自眼后房经瞳孔入眼前房,然后由虹膜角膜角入巩膜静脉窦,再注 入眼静脉,循环更新。对角膜和晶状体有营养作用。另外,房水还有屈光、维持眼内压 的作用。房水循环出现障碍,可引|起眼内压增高视力受损,临床称之为青光眼。

  五、眼外肌

  眼球外肌,共7条,除提上睑肌能提上脸外,还有四条直肌和两条斜肌都是运动眼球的, 其作用为:内直肌使眼球转向内侧,外直肌使眼球转向外侧,上直肌使眼球转向上内, 下直肌使眼球转向下内,上斜肌使眼球转向下外,下斜肌使眼球转向上外。眼球的正常 运动,是各肌协同作用的结果。

  十 、中枢神经系统

  重点及考点:

  ☆神经纤维传导兴奋的特征;受体

  ☆突触传递的过程和原理

  ☆兴奋性突触后电位、抑制性突触后电位

  ☆突触传递的特点

  ☆中枢抑制

  ☆特异投射系统和非特异投射系统

  ☆脑干网状结构上行激动系统

  ☆内脏痛与牵涉痛

  ☆脊休克、牵张反射、去大脑僵直、基底神经节、小脑、锥体系和锥体外系、大 脑皮质对躯体运动的调节

  ☆交感和副交感神经的特征、功能特点

  ☆下丘脑的功能

  ☆正常脑电图

  神经纤维传导兴奋的特征

  1.结构和功能的完整性

  2.绝缘性

  3.双向传导

  4.相对不疲劳性

  突触传递的特点

  (1)单向传布:

  (2)中枢延搁(突触延搁)

  (3)总和

  (4)兴奋节律的改变

  (5)后放(后发放、后放电)

  (6)对内环境变化敏感性和易疲劳性

  十一、内分泌

  重点及考点:

  ☆激素的作用

  ☆下丘脑的内分泌功能

  ☆腺垂体;生长素;腺垂体分泌活动的调节

  ☆神经垂体和催产素

  ☆甲状腺素的生理作用及分泌的调节

  ☆肾上腺皮质和髓质分泌激素及分泌调节

  ☆胰岛素的生理作用及临床意义;分泌调节

  ☆甲状旁腺

  ☆睾丸的功能

  ☆卵巢的功能

  ☆月经周期中雌激素、孕激素、促性腺激素和促性腺激素释放激素分泌的变化及 其与排卵和月经周期的关系

  激素的作用广泛,主要五方面

  ①通过调节糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢,维持机体内环境的稳定。

  ②促进细胞的分裂、分化,调节生长、发育、衰老等过程。

  ③影响神经系统的发育和活动,与学习、行为、记忆等相关。

  ④促进生殖器官的发育和成熟,调节生殖过程。

  ⑤与神经系统配合,使机体各部分活动协调一致,并适应环境的变化。

  下丘脑的内分泌功能一下丘脑调节性多肽

  ①促甲状腺激素释放激素(TRH)

  ②促性腺激素释放激素(GnRH)

  ③促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)

  ④生长素释放激素(GHRH)

  ⑤生长素释放抑制激素(GHRIH)

  ⑥催乳素释放因子(PRF)

  ⑦催乳素释放抑制因子(PIF)

  ⑧促黑素细胞激素释放因子(MRF)

  ⑨促黑素细胞激素释放抑制因子(MIF)

  腺垂体

  1.腺垂体激素的种类

  腺垂体是体内最重要的内分泌腺,至少分泌7种激素

  生长素(GH)

  催乳素(PRL)

  促黑(素细胞)激素(MSH)

  促甲状腺激素(TSH)

  促肾上腺皮质激素(ACTH)

  促卵泡激素(FSH)

  黄体生成素(LH)

  生长素(GH)

  促生长作用

  下丘脑-垂体-甲状腺轴;下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴;下丘脑-垂体-性腺轴。

  神经垂体:血管升压素和催产素

  肾上腺

  肾上腺位于肾上方,左右各一。由皮质核髓质两部分组成,由于皮质和髓质分泌 的激素种类不同。因此,从生理作用上来说,肾上腺皮质核髓质是两个截然不同的分 泌腺

  2.肾上腺皮质

  球状带——盐皮质激素(醛固酮)。

  束状带——糖皮质激素(皮质醇)。

  网状带——性激素(雄激素、雌激素)

  内科学基础

  一、临床常见症状

  重点及考点:

  ☆发热

  ☆疼痛

  ☆水肿

  ☆咳嗽与咳痰

  ☆咯血

  ☆呼吸困难

  ☆恶心与呕吐

  ☆呕血与便血

  ☆黄疸

  ☆意识障碍

  一、临床常见症状

  (一)发热

  1、发热:正常人在体温调节中枢有效调控下,体温保持在相对稳定范围。

  2、发热原因:

  (1)感染性发热:各种病原体感染,均可引起发热,称感染性发热。

  (2)非感染性发热:指病原体以外各种原因引起的发热。常见:无菌性坏死物质 吸收、Ag-Ab反应、内分泌与代谢障碍、体温调节中枢功能失常等。

  3、常见热型和临床意义

  稽留热:体温持续于39~40C,数日~数周,24h波动不超过1 C (大叶性肺炎、伤 寒等高热持续期);

  弛张热:在39 C以上,但24h体温差达2 C以上,但都高于正常水平(败血症、 风湿热、重症肺结核、化脓性炎症);

  间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常,无热期可持续1~数日,如 此反复交替出现,体温波动幅度达数度(疟疾、败血症、严重化脓性感染);

  波状热:体温逐渐升高达39 C以上,数日后渐降至正常,反复多次(布什杆菌病);

  回归热:体温骤升至39 C以上,持续数日后又骤降至正常,高热期与无热期各持 续若干天,反复多次(回归热、霍奇金病);

  不规律热:无一般规律(结核病、风湿热)。

  (二)疼痛

  1、疼痛

  (1)疼痛:各种损伤性刺激作用于神经末梢感受器

  神经纤维

  脊髓

  脊髓丘脑束

  丘脑及大脑皮层,产生的一种复杂的、痛苦感觉

  (2)疼痛的类型

  1)皮肤痛:疼痛来自体表,表现为刺痛或烧灼样痛。

  2)内脏痛:疼痛位于身体深部,痛觉产生慢而持久,定位不明,不同脏器对损伤 敏感性不同。

  3)牵涉痛:指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛,可在身体某一体表部位疼痛 或疼觉过敏。

  2、胸痛

  (1)胸痛的病因:

  胸壁疾病:如带状疱疹、肋骨骨折等

  心脏和大血管病变:心绞痛、心肌梗死等

  呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、肺癌等

  纵膈疾病:纵膈脓肿、纵膈肿瘤等

  (2)胸痛的临床表现

  1)发病年龄:心绞痛、心肌梗死?白血病?

  2)胸痛部位:有无发射性等;

  3)胸痛性质:

  4)胸痛持续时间:阵法、持续性

  5)影响因素:发生的诱因或缓解的因素

  (3)伴随症状:吞咽困难、呼吸困难、咳嗽咯血等

  3、腹痛

  (1)病因:病因复杂

  1)急性腹痛:急腹症

  急性腹膜炎、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器梗阻或扩张、腹腔空腔脏器扭转或破裂 等

  2)慢性腹痛

  腹腔脏器慢性炎症、肿瘤、寄生虫病、腹腔内脏包膜张力增加等

  (2)临床表现

  1)急性腹痛:起病急、病情重、变化快为主要特点。

  腹痛部位:多为病变所在;弥漫性或部位不定,多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性 肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。

  腹痛性质:突然发生的中上部剧烈刀割样痛、烧灼痛,多为胃、十二指肠穿孔;持 续中上腹部剧烈痛伴阵发性加剧,应考虑急性胰腺炎;阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿 系统结石;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症;持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌 紧张,提示急性弥漫性腹膜炎。

  诱发因素:

  胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物;部分机械性肠梗阻与腹部手术有关;急 性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史;腹部外伤或活动时用力过猛可致肝、脾破裂, 引起腹痛休克。

  (3)疼痛的伴随症状

  1)腹痛伴发烧、寒战:提示有炎症存在;

  2)腹痛伴黄疸:提示肝、胆、胰疾病;

  3)急性腹痛伴休克:胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎, 如同时伴贫血,提示腹腔脏器破裂;

  4)腹痛伴腹泻:肠道疾病或慢性胰腺疾病;

  5)腹痛伴呕吐:食管、胃或胆道疾病,伴反酸,可能是胃炎或消化道溃疡;

  6)腹痛伴血尿:提示泌尿道系统疾病。

  (三)水肿

  1、水肿:液体在人体组织间隙中过多积聚,使组织肿胀称水肿,分全身水肿和局 部水肿。

  2、水肿发生机制:正常人体通过毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织压与

  组织液的胶体渗透压在毛细血管与组织间隙之间保持平衡。

  产生水肿的主要因素:

  (1)钠与水潴留:继发性醛固酮增多症;

  (2)毛细血管静脉端静血压升高:如右心功能不全等;

  (3)毛细血管通透性增高:如急性肾炎等;

  (4)血浆胶体渗透压降低:如肾病综合征、慢性肾炎等引起的白蛋白减少;

  (5)淋巴或静脉回流受阻:如丝虫病或血栓性静脉炎等。

  3、水肿的病因与分类

  (1)全身性水肿

  1)心源性水肿:各种原因引起的右心功能不全,有效循环血量减少,肾血流量减 少,醛固酮增多,钠水潴留及静脉压增高,组织液回吸收减少。

  2)肾源性水肿:大量蛋白尿致低蛋白血症及肾血流量减少,醛固酮增多,钠水潴 留所致。

  (2)局部水肿:由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致,如丝 虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。

  3)肝源性水肿:见于肝硬化,清蛋白合成减少、门脉高压及继发醛固酮增多所致。

  4)营养不良性水肿:主要为慢性消耗性疾病、长期营养缺乏等所致低蛋白血症。

  5)粘液性水肿:甲状腺功能减低所致。

  6)其他原因:如药物性水肿、特发性水肿等。

  (2)局部水肿:由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致,如丝 虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。

  (四)咳嗽与咳痰

  1、咳嗽的临床表现

  (1)咳嗽的性质:干性咳嗽;湿性咳嗽;

  (2)咳嗽的音色

  咳嗽声音嘶哑:声带炎、喉炎、喉返神经麻痹等。

  咳嗽呈金属音调:纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管等。

  犬吠样咳嗽:会厌、喉部疾患或气管受压等。

  咳嗽声音细微无声:极度衰竭或声带麻痹等。

  2、咳嗽与咳痰的伴随症状

  (1)咳嗽伴发热:见于呼吸系统感染;

  (2)咳嗽伴胸痛:肺炎、胸膜炎、气胸、肺梗死和支气管肺癌等。

  (3)咳嗽伴呼吸困难:喉部疾病、支气管哮喘、气胸、肺水肿、气管异物等。

  (4)咳嗽伴大量浓痰:肺内化脓性感染,如支扩、肺脓肿等。

  (5)咳嗽伴咯血:肺结核、支扩、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。

  (6)慢性咳嗽伴杵状指:支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。

  (7)咳嗽伴哮鸣音:支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、急性左心衰竭、气管与 支气管异物、肿瘤压迫气管不完全阻塞等。

  (五)咯血

  1、咯血:指喉及喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出。

  2、咯血的病因

  (1)支气管疾病:支扩、支气管肺癌、支气管炎等

  (2)肺部疾病:肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺梗死等

  (3)心血管疾病:肺淤血、肺动脉高压等

  (4)其他:血液病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病)、急性传染病(流行 性出血热);风湿病等。

  3、临床表现

  (1)年龄:青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等;40岁 以上有较大量吸烟史者,应高度警惕肺癌。

  (2)咯血量:100ml/日以内为少量咯血;100~150 ml/日为中等;在500 ml/日以 上或一次在300~500ml为大量。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致。

  (3)颜色和性状:肺结核、支扩、肺脓肿等咯血色鲜红;铁锈色血痰主要见于大 叶性肺炎、肺吸虫病;二尖瓣狭窄咯血为暗红色;急性左心衰竭、肺水肿时,咳粉红色 泡沫痰;肺梗死时咳粘稠暗红色痰。

  4、咯血的伴随症状

  (1)伴发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热。

  (2)伴胸痛:见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。

  (3)伴脓痰:支扩、肺脓肿、化脓性肺炎、肺结核空洞、肺囊肿伴感染。

  (4)伴黄疸:见于大叶性肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病。

  (5)伴皮肤黏膜出血:应考虑血液病、流行性出血热等。

  (6)伴呛咳:见于支气管肺癌及支原体肺炎。

  (六)呼吸困难

  1、呼吸困难的分类

  肺源性、心源性、中毒性、精神神经性和血液型五种,机制与临床表现各不相同。

  1)病因:由呼吸系统疾病引起。

  气道阻塞:喉与器官病变,如急性喉炎、喉头水肿、喉癌、肿瘤或异物致气道狭窄 或梗阻。

  肺实质病变:大叶性肺炎、支气管肺炎、肺不张、肺淤血及肺水肿等

  胸部病变:如严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液。

  神经肌肉病变:如呼吸肌麻痹、重症肌无力。

  膈运动障碍:膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期等。

  2)临床表现:

  吸气性呼吸困难:吸气显著困难,重症患者出现“三凹征”,即呼吸肌极度用力, 胸腔负压增大,吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋骨间隙明显凹陷,可伴有干咳及高调吸 气性喉鸣。

  各种原因引起的喉、气管、大支气管狭窄或梗阻,如喉癌、喉痉挛、喉水肿;气管 异物等。

  呼气性呼吸困难:表现为呼气费力,呼气时间延长或缓慢,可伴哮鸣音。见于肺泡 或小支气管病变,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。

  混合性呼吸困难:表现为吸气与呼气均费力,呼吸频率增快、变浅,常伴有呼吸音 异常,病理性呼吸音。由于病变广泛、呼吸面积减少,影响通气功能,如重症肺炎、大 量胸腔积液和气胸等。

  (2)心源性呼吸困难

  1)病因:由于心血管系统疾病引起。

  各种原因引起的心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞:

  2)临床表现

  左心功能不全:肺淤血和肺泡弹性降低所致,表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和 夜间阵发性呼吸困难;见于高心病、冠心病等。

  右心功能不全:体循环淤血使呼吸运动受阻,患者常取半卧位以缓解呼吸困难。见 于慢性肺源性心脏病,其呼吸困难与肺部疾病有关。

  (七)恶心与呕吐

  1.恶心:为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴迷走神经兴奋的症状。

  恶心常为呕吐的前奏,也可仅恶心而无呕吐或呕吐而无恶心。

  呕吐是胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外。

  2.恶心与呕吐的病因

  ①反射性呕吐:咽部受到刺激。如胃、十二指肠疾病、肠道疾病、肝胆胰等;全 身性疾病。

  ②中枢性呕吐:颅内感染、脑血管疾病及颅脑损伤等。全身疾病:可能因尿毒症、 肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或颅内压升高等。

  ③神经性呕吐:如胃肠神经症、神经性厌食等。

  (2)恶心与呕吐的临床表现

  ①呕吐的时间:晨起呕吐多见于早孕,亦见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化 不良;晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。

  ②呕吐与进食的关系:餐后短时内呕吐,特别是集体发病者,多为食物中毒;餐后 即刻呕吐,可能为神经性呕吐;餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐,提示胃张力下降;餐 后较久或数餐后呕吐,见于幽门梗阻。

  ③呕吐的特点:神经性或颅内高压性呕吐,恶心很轻或缺如,喷射状呕吐为颅内高 压性呕吐的特点。

  ④呕吐物的性质:带发酵、腐败气味,提示胃滞留;带粪臭味提示低位小肠梗阻, 呕吐物不含胆汁说明梗阻平面在十二指肠乳头以上,含大量胆汁则提示在此平面以下。

  3.恶心、呕吐的伴随症状

  ①伴腹痛、腹泻:多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因 的急性中毒。

  ②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸:应考虑胆囊炎或胆石症。

  ③伴头痛及喷射性呕吐:常见于颅内高压症或青光眼。

  ④伴眩晕、眼球震颤:见于前庭器官疾病。

  ⑤应用某些药物过程中发生呕吐可能与药物不良反应有关。

  ⑥已婚育龄妇女:停经伴晨起呕吐提示早孕。

  (八)呕血与便血

  1.呕血是上消化管器官疾病或全身性病症所致的急性上消化道出血,血流经口腔 呕出。

  (1)呕血的病因

  ①食管疾病:

  ②胃、十二指肠疾病:

  ③肝、胆、胰疾病:

  ④血液病:

  ⑤药物:

  ⑥其他:某些急性感染性疾病。

  (2)呕血的临床表现

  ①消化道症状:呕血前常有上腹部不适及恶心感。

  ②呕血与黑粪:呕吐物颜色视出血量多少及在胃内停留时间长短而不同。出血量大 且在胃内停留时间短者为鲜红色或伴凝血块,停留时间稍长即为暗红色。若出血量少或 在胃内停留时间长,血红蛋白在胃酸作用下形成酸化高铁血红蛋白,呕吐物呈咖啡渣样 棕褐色。呕血者均伴有黑粪排出。

  ③出血量:根据呕血后的临床症状推测出血量的大小,便潜血阳性出血量至少20 mL;无症状的柏油便,出血量约60 mL;出现头晕、畏寒等症状而无血压、脉率变化, 失血量为血容量的10%~ 15%;出现冷汗、四肢厥冷、心率加速、脉搏增快等症状,失血 量为血容量的20%以上;有休克表现时失血量应为血容量的30%左右。

  (3)呕血伴随症状

  ①呕血伴慢性、周期性上腹痛:溃疡病可能性大,中年以上上腹痛,无规律且伴食 欲减退、消瘦者,应警惕胃癌的可能。

  ②呕血伴肝脾大:肝大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹腔积液者,可能 食管静脉曲张破裂出血;肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节,血液化验甲胎蛋白 (AFP)阳性者,多为肝癌。

  ③呕血伴黄疽:见于重症肝炎、肝硬化、肝癌、壶腹癌。

  ④呕血伴皮肤黏膜出血:见于血液病、败血病以及凝血功能障碍。

  ⑤呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症后多数为应激性溃疡。

  2.便血

  便血:消化道出血,血液从肛门排出,粪便带血或全为血便。

  (2)便血的病因

  ①上消化管疾病:

  ②小肠疾病:

  ③结肠疾病:

  ④直肠肛管疾病:

  ⑤全身性疾病:如感染与寄生虫病,血液病等。

  (3)便血的临床表现

  ①便血的颜色:出血部位不同、出血量多少及血液在肠腔内停留时间长短而异,如 上消化道出血时呕血伴便血,排出多是暗红色或柏油样黑粪;小肠出血时出血量多、排 出较快时,呈暗红色或绛红色,排出较慢,血液在肠内停留时间较长,可呈柏油样黑粪; 结肠或直肠出血时往往排出较新鲜的血液。

  ②血便的性状:不同病因引起的出血,血便的性状也不同,如急性菌痢为黏液脓性 鲜血便;阿米巴痢疾为暗红色果酱样脓血便;急性出血性坏死性肠炎洗肉水样粪便,并 有特殊的腥臭味。

  (4)便血的伴随症状

  上消化道出血时出现的便血,其伴随症状与呕血相同,以下是消化道出血时的伴随 症状。

  ①便血伴腹痛:多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。

  ②便血伴里急后重:见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。

  ③便血伴全身出血倾向:可见于急性传染性疾病及血液疾病。

  ④便血伴发热:见于急性传染病、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎及肠癌等。

  ⑤便血伴腹部肿块:见于小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。

  (九)黄疸

  黄疸的分类

  ①按病因学分类:溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。

  ②按胆红素性质分类:以非结合胆红素增高为主的黄疸、以结合胆红素增高为主的 黄疸。

  (1)溶血性黄疸

  ①病因:凡能引起溶血的疾病均能致溶血性黄疸。见于:先天性溶血性贫血,如地 中海贫血、遗传性球形红细胞增多症;后天获得性溶血性贫血,如异型输血、自身免疫 性溶血性贫血等。

  ②临床表现:黄疸一般为轻度,呈浅柠檬色,急性溶血常表现有突然寒战、高热、 头痛、四肢酸痛、恶心及乏力、血红蛋白尿(尿呈酱油色或浓茶色)等,严重者可出现 休克和急性肾衰竭。慢性溶血常无明显症状,仅有轻度或间歇性黄疸,常伴有贫血和脾 大,多为家族性或遗传性。

  (2)肝细胞性黄疽

  ①病因:各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。常见:病毒性肝炎、中毒性 肝炎、肝癌、肝硬化、败血症及钩端螺旋体病等。

  ②临床表现:黄疸一般为浅黄至深黄色,根据病因不同而异。如急性病毒性肝炎引 起黄疽者,患者有疲倦、乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、肝区疼痛及肝大并伴明显压 痛等;肝硬化患者有消瘦,可见蜘蛛痣,肝可变小而无压痛,同时有腹壁静脉曲张、脾 大、腹腔积液等门脉高压体征。严重肝病时尚有出血倾向,甚至昏迷。

  (3)胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)

  ①病因:肝内胆管系统阻塞,常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内胆汁淤积、 原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石、癌栓及寄生虫病等。肝外阻塞,常见于肝内胆 管或胆总管狭窄、结石、炎症、水肿、蛔虫及肿瘤等,亦可见于胆管被肿块压迫,如肝 癌、胰头癌、壶腹癌等。

  ②临床表现:黄疸者常伴皮肤瘙痒、心动过缓。尿色深、粪便颜色浅灰色或甘陶土 色。皮肤呈暗黄色,完全阻塞时呈黄绿色,甚至棕褐色。

  急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症患者,起病多急骤,发热、呕吐,黄疸来去迅速, 右上腹或上腹部绞痛,胆囊区明显压痛;胰头癌、壶腹癌、胆总管癌患者,黄疸呈进行 性加重,可触及肿大胆囊,表面光滑、可移动而无压痛。胆囊癌、胆囊结石时,肿大胆 囊坚硬而不规则。

  (十)意识障碍

  1.意识:

  意识是中枢神经系统对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力,这种应答能力的 减退或消失就是不同程度的意识障碍,严重的称为昏迷。

  2.意识障碍的病因

  意识障碍是中枢神经系统受损的结果。任何病损,只要累及脑干或双侧大脑皮质就 有可能引起意识障碍。

  3.分级与临床表现

  意识障碍按程度分:嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四级,另一种以兴奋性增高为主 的意识障碍称为谵妄。

  ①嗜睡:最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态,可被唤 醒,并能正确回答和作出各种反应,但当刺激去除后很快又入睡。

  ②意识模糊:意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的 精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

  ③昏睡:接近于人事不省的状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒,虽在强烈刺激下 (如压迫眶上神经,摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又再入睡,醒时答话含糊或答 非所问。

  ④昏迷:严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分三 阶段:

  轻度昏迷、 中度昏迷、 深度昏迷

  ⑤谵妄:一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,表现为意识模 糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安及言语杂乱。谵妄可发生于急性 感染的发热期,也可见于某些药物中毒、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神 经系统疾患等。由于病因不同,有些患者可康复,有些可发展为昏迷状态。

  外科学

  重点考点:

  ☆水、钠、钾代谢异常

  ☆代谢性酸中毒

  ☆外科休克的基本概念和病理生理

  ☆休克的分期和临床表现

  ☆外科常见休克的类型和处理原则

  ☆急性肾衰竭

  ☆急性呼吸窘迫综合症

  一、水电解质代谢和酸碱平衡失调

  成人体液分布

  男性体液约占体重60%,女性约占50%

  男性细胞内液约占体重40%,女性约占35%

  男性和女性细胞外液均占20%

  血浆占5%,细胞外液占15%

  细胞内外液和血浆渗透压均为290-310mmol/L

  等渗性缺水

  正常血清钠的浓度:135T45mmol/L

  概念:又称急性缺水或混合性缺水,细胞外液渗透压正常,外科病人最易发生; 病因:

  消化液急性丧失:如肠外漏、大量呕吐。

  体液丧失在感染区或软组织内:如烧伤、腹腔感染、肠梗阻

  等渗性缺水诊断

  依据临床表现与实验室检查

  缺水表现:尿少、乏力、恶心、厌食但不口渴,粘膜干燥,眼球下陷

  休克表现:缺水大于体重5%时出现,6%-7%严重

  常伴代酸;如丧失液体主要为胃液时,则伴发代碱

  血液浓缩现象(RBC、Hb、血细胞比容升高);血清Na+正常;尿比重增高,酸碱中毒; 等渗性缺水防治原则

  原发病的治疗

  平衡盐或等渗盐水补充血容量;如失水已达体重5%,快速给予3000ml

  尿量超过40ml/小时,补钾

  低渗性缺水诊断

  轻度:血清钠130—135mmol/L,疲乏、手足麻木、无口渴

  中度:血清钠120—130mmol/L,尿少体衰,尿中无钠

  重度:血清钠V 120mmol/L,反射减弱、昏迷、休克

  高渗性缺水

  概念:原发缺水,水钠同失,缺水多于缺钠(以缺水为主),血清钠升高,细胞外 渗透压高,细胞内脱水。

  病因:摄水不足;失水过多

  高渗性缺水诊断

  临床表现

  轻度:缺水2-4%,仅有口渴

  中度:缺水4-6%,极度口渴,干燥,尿少

  重度:大于6%,出现神经系统症状

  水中毒

  概念:水中毒或稀释性低血钠,钠不少,而水过多,细胞内外液渗透压下降,发生

  较少

  病因:

  急性感染、严重创伤、大手术后刺激血管升压素分泌过多

  肾功能不全时,未限制水分的输入

  重度缺钠患者,连续输入大量不含电解质的液体

  低钾血症

  血清钾低于3. 5mmol/L

  病因

  长期进食不足

  排钾利尿剂

  补钾不足

  消化液丧失

  低钾血症症状与诊断

  肌无力,四肢无力,后延及躯干和呼吸肌

  胃肠道:肠麻痹

  心脏:传导阻滞和节律异常,心电图典型改变,U波出现

  碱中毒:尿呈酸性(反常性酸性尿)

  高钾血症

  血清钾高于5. 5mmol/L

  病因

  摄入过多:输液、输入库血

  肾排钾功能减退

  细胞内钾移出:挤压综合症、酸中毒等

  高钾血症的症状与诊断

  高钾血症临床表现无特异性

  (1)神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力

  (2)微循环障碍

  (3)心跳缓慢。心律不齐,甚至心脏骤停

  (4)典型心电图改变:T波高尖,QRS增宽

  (5)血清钾测定

  高钾血症治疗

  停止摄钾

  降低钾浓度:利尿,使用排钾利尿剂。

  将钾转移到细胞内:输注碳酸氢钠溶液;25%GS加胰岛素,每5g糖加胰岛素1U;

  阳离子交换树脂

  透析疗法

  对抗心律失常静注10%葡萄糖酸钙20ml,缓解钾离子对心脏的毒性作用

  代谢性酸中毒临床表现

  体内酸性物质积聚、急性肾衰、体内碱性物质丢失过多病史

  呼吸深快是最突出表现。还可出现心律失常、血压下降、面部潮红、头痛、头晕、 对称性肌张力减退等

  血气分析可以确诊。

  二、外科休克

  休克的基本概念

  概念:休克是一个由多种病因引起、最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不 足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

  分类:

  1. 择期手术:如魁燕病手术、疝气手术等

  2. 限期手术:恶性肿瘤手术

  3. 急诊手术:嵌顿疝、脾破裂等

  休克的分期和临床表现

  休克分为代偿期和休克抑制期,或称为休克前期与休克期。

  代偿期:血容量丧失lt;20%。CNS兴奋性增高,交感神经活动增加。烦躁、面色苍白。

  手足湿冷、心率快、过度换气。Bp正常或稍高,脉压缩小,尿量减少。

  休克抑制期

  失血性休克的处理

  失血量超过20%时可出现休克。多见于严重创伤、宫外孕出血、上消化道出血等。

  治疗主要包括补充血容量与积极处理原发病。

  休克体位:头和躯干抬高20-30度,下肢抬高15-20度

  在抗休克治疗的同时,积极手术止血。

  不使用血管收缩剂。

  失血性休克的处理

  中心静脉压血压原因处理原则

  低低血容量严重不足充分补液

  低正常血容量不足适当补液

  高低心功能不全或血容

  量相对过多给强心药物,纠正酸

  中毒,舒张血管

  高正常容量血管过度收缩舒张血管

  正常低心功能不全或血容

  量不足补液实验

  三、外科感染

  (1)感染的概念、分类及病因

  (2)疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎的病因、病例、临床表 现以及治疗

  (3)全身炎症反应综合症

  (4)破伤风的临床表现、诊断与治疗

  (5)抗生素应用原则

  外科感染的分类

  非特异性感染,化脓性或一般感染,如疖、痈等;同一致病菌可以引起多种不同的 感染;不同的致病菌可以引起同一种疾病。

  特异性感染:结核病、破伤风等。

  外科感染的病因

  细菌/性质致病因素特点常见疾病

  葡萄球菌

  /G+溶血素、杀WBC素、

  血浆凝固酶局限性组织破坏,脓 液粘稠,黄色,无臭, 易发生转移脓肿疖、痈、急性蜂窝织 炎、新生儿皮下坏疽、 脓性甲沟炎、脓性指 头炎、急性骨髓炎、 急性淋巴管(结)炎

  链球菌/G-溶血素、透明质酸酶、

  链激酶脓液稀薄、丹红、量

  多,一般无转移脓肿阑尾脓肿、急性胆囊

  炎

  绿脓杆菌

  /G-对大多数抗菌素不敏 感,为继发感染的重 要致病菌。脓液淡绿、 甜腥大面积烧伤创面感染

  变形杆菌

  /G-对大多数抗菌素耐

  药,脓液特殊恶臭尿路感染、急性腹膜

  炎、大面积烧伤感染

  拟杆菌/G-厌氧,常与其他细菌

  混合感染,脓液恶臭阑尾穿孔性腹膜炎,

  肠胃术后感染

  疖和痈

  疖:1个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染。以金葡菌、表皮葡萄球菌感染为主。 痈:多个相邻毛囊及其皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成。以 金葡菌感染为主。多见于糖尿病中老年人。

  丹毒

  丹毒:皮肤及其网状淋巴管受B-溶链侵袭导致。病人常先有皮肤或黏膜病损,如 皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。好发于下肢、面部。局部表现为皮色红,压之 消退,边界清,稍隆起,烧灼痛。同时有全身炎症反应。

  全身炎症反应综合征的诊断

  系由创伤、烧伤、感染、急性胰腺炎等引起的一系列炎症介质介导的某些相似的全身反 应。

  诊断标准:

  体温大于38度或小于36度

  心率大于90次/分

  呼吸频率大于20次/分或PaCO2小于43Kpa

  外周血WBC大于12X109/L或小于4X109/L或未成熟颗粒大于10%

  破伤风

  破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口,生长繁殖,产生毒素引起一种急性特异性感染。 均发生在伤后,潜伏期平均6-12d。前驱症状有乏力、头痛、咬肌紧张酸胀、打哈欠。 接着出现典型的肌强烈收缩,最先是咬肌,以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、 膈肌和肋间肌。面部表情肌阵发性痉挛可出现苦笑面容,背腹肌同时收缩时;因背肌力 量大,而出现角弓反张.

  在持续肌肉紧张收缩基础上,任何轻微刺激均可诱发全身肌群痉挛和抽搐。持续性呼吸 肌群和膈肌痉挛可引起呼吸停止、窒息,甚至死亡。疾病期间,病人神志始终清醒,病 程一般为3-4W,从第2周开始,症状逐渐减轻。破伤风的发症有窒息、肺部感染、酸中 毒、循环衰竭

  破伤风

  正确处理伤口

  及时彻底清创,去除坏死组织和异物,战伤一般不予缝合,污染严重的伤口可用3%过氧 化氢溶液冲洗。

  综合处理措施:

  清除毒素来源:原发伤口未愈者,均需在控制痉挛下,彻底清创,敞开伤口,并用3% 过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。

  中和游离的毒素:一般用抗毒素2~3U加入5%葡萄糖溶液500~1000ml,缓慢静脉滴入。 严重病人以后每天再用1~2U肌肉注射或静脉滴入。人体破伤风免疫球蛋白3000~6000U 只需注射1次,效果更佳。

  控制和解除痉挛:

  防治并发症:

  抗菌素应用原则:

  1.经验性用药

  2.细菌培养和药物敏感实验

  3.药物在组织的分布能力

  4.途径

  5.联合用药

  四、围手术期处理

  (1)术前准备的目的和内容

  (2)手术后处理的要点和常见并发症的防治

  手术分类

  1.择期手术:如溃疡病手术、疝气手术等

  2.限期手术:恶性肿瘤手术

  3.急诊手术:嵌顿疝、脾破裂等。

  手术前一般准备

  1.心理准备:

  2.生理准备:纠正患者营养不良、纠正贫血,根据手术做肠道准备。肠道准备方法 很多,应用较多的是术前3天给予低渣饮食,并给予肠道消炎药,术前1天给予流质, 术前清洁灌肠。术前8至12小时禁食,术前4h禁水。

  手术前特殊准备

  1 .营养不良:尽量调整Hb>9g/L白蛋白>30g/L

  2 .高血压:调整血压低于160/100mmHg

  3 .心脏病:急性心梗6个月内不能实行择期手术,心衰控制3-4周后再手术。

  4 .呼吸功能障碍:控制术前肺感染。

  5 .肝脏疾病:肝功能严重受损者(ChildC)患者不能耐受任何手术。

  6 .肾脏疾病:重度损伤者在透析治疗下才能手术。

  7 .肾上腺皮质功能不足:正在应用皮质激素治疗或在6-12个月内应用皮质激素超 过1-2周,围手术期都应当应用糖皮质激素。

  8 .糖尿病:术前控制血糖在轻度升高范围(5.6-1L2mmol/L)。尿糖+——++。围手 术期应用常规胰岛素。

  手术后体位

  1 .体位:仰卧位、侧卧位、截石位、俯卧位

  2 .活动和起床:原则上应早期活动

  早期活动的优点:增加肺活量,减少肺部并发症,改善血液循环,促进切口愈合, 减少下肢血栓形成,利于肠道和膀胱功能恢复 切口愈合的记录

  1 .切口种类

  (1)清洁切口: I类切口,如甲状腺手术。此类手术部位无细菌存在。

  (2)可能污染切口: II类切口,如胃大部切除术。术野有正常细菌存在,切口可 能感染。

  (3)污染切口:111类切口,如化脓性阑尾炎。术野存在感染性细菌。

  切口愈合的记录

  2 .切口愈合

  (1)甲级愈合:愈合良好、正常拆线。

  (2)乙级愈合:切口有炎症反应,但未化脓。

  (3)丙级愈合:切口化脓。

  缝线拆除时间

  (1)头面颈部:4—5日

  (2)下腹部、会阴部:6-7日

  (3)胸部、上腹部、背部、臀部:7-9日

  (4)四肢:10-12日

  (5)减张:14日

  各种不适的处理

  (1)疼痛:口服药物或肌肉注射哌替啶

  (2)发热:体温升高1摄氏度属于正常范围。超过1度或术后3-6天的发热,需 寻找原因。

  (3)恶心呕吐:常见原因为麻醉反应。其他原因包括颅内压增高、糖尿病酸中毒、 尿毒症以及低钾、低钠等。

  (4)腹胀

  常见并发症的处理

  1 .手术后出血

  术中止血不完善,原痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制等是术后出血的主要 原因。需要再次手术止血。

  2 .切口感染

  一般出现在术后3-4天,切口疼痛加重,或减轻后又加重,体温升高,伤口红肿。 输血

  (1)输血的适应症

  (2)输血的常见并发症、临床表现以及防治

  (3)成分输血的基本概念及主要制品的临床应用

  输血的适应症

  大出血:

  贫血或低蛋白血症

  重症感染

  凝血异常

  输血的并发症

  1.非溶血性发热反应:最常见.多发生在输血后15min至2h内。发冷寒战,继以高 热。伴有皮肤潮红、头痛,血压无变化。

  原因包括:致热源、免疫反应;

  防治:采用无热源技术配制保存液,严格操作,去除致热源;交叉配血、过滤血液, 减少免疫反应所致发热。

  发热较轻,减慢输血速度,严重时停止输血;可用异丙嗪以及阿司匹林。

  输血的并发症

  3.溶血反应

  最严重的并发症。多为输入ABO血型不合的免疫反应所致,少数为非免疫性,如输 入低渗液体、过冷或过热破坏RBC。输入几十毫升血液后,出现寒战、高热、呼吸 困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、心率加快,甚至休克。之后出现血红蛋白 尿以及异常出血。麻醉中手术病人的唯一最早表现是伤口渗血和低血压。

  输血的并发症

  立即停止输血,进行核对;抽血观察血浆色泽,溶血后血浆呈粉红色。重新化验血 型与交叉配血试验。

  抗休克:地塞米松、输入血浆、或白蛋白等纠正低血容量;溶血原因查明后,输同 型全血,纠正凝血异常;

  输血的并发症

  5.循环超负荷

  心脏功能代偿不全的患者,输血过量或过快,出现心力衰竭和急性肺水肿的表现。 头部剧烈胀痛、胸闷、发绀、咳嗽、咳血性痰等。

  输血的并发症

  8.传播疾病

  输血可能传播HBV、HCV、HIV等。此外还包括疟疾、梅毒、CMV、黑热病、回归热 和布鲁杆菌病等。

  防治:严格掌握输血指针;杜绝传染病和可疑患者献血;对血液进行检测;血液制 品进行处理以灭活病毒;鼓励自体输血。

  成分输血

  成分输血是指通过物理方法将新鲜全血分离出细胞、血浆和蛋白三种成分,根据病 情需要补充相应的血液成分。有利于减少输血并发症,合理应用血液。

  红细胞:浓缩红细胞用于血容量正常而需要补充RBC者;少白红细胞;洗涤红细胞 80-90%的WBC、血小板以及99%以上的蛋白移除,适用于器官移植、尿毒症以及血 液透析的患者。

  白细胞:浓缩白细胞,用于治疗粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。

  血小板:分为血小板血浆和浓缩血小板血浆等。用于血小板减少引起的出血患者。 血浆有新鲜冷冻血浆、普通冷冻血浆和冷沉淀等。富含各种凝血因子,特别是不稳 定的凝血因子V和W。适用于治疗凝血因子缺乏性疾病。冷沉淀是血浆内在低温下 不溶解的物质,包括纤维蛋白原和凝血因子,适用于特定凝血因子缺乏的疾病,例 如血友病等。

  多器官功能障碍综合症

  (1)急性肾衰竭

  (2)急性呼吸窘迫综合症

  急性肾功能衰竭

  概念:各种原因引起的急性肾功能损害,造成氮质血症以及水、电解质平衡紊乱等病理 生理变化称为急性肾衰。

  少尿:24小时尿量少于400ml

  无尿:24小时尿量少于100ml

  急性肾功能衰竭

  ARF的病因

  1.肾前性:由脱水、低血容量等引起。

  2.肾后性:肾流出道受阻。如肿瘤、结石等

  3.肾性:缺血、肾中毒导致肾实质损害。

  急性肾功能衰竭

  临床表现:分为少尿期、多尿期以及恢复期

  少尿期:1-2周;出现水中毒、高钾血症、高镁血症、高磷低钙、低钠血症、低氯血症、 代谢性酸中毒、代谢产物堆积、出血倾向等

  多尿期:每天尿量大于400ml;持续2周;第1周尿量增加,但尿素氮、肌酐、血钾仍可 升高;尿量增加时容易出现低钾血症、低钠、低镁、低钙等。

  恢复期:因少尿期的消耗多有消瘦、贫血、乏力等。

  急性肾功能衰竭

  治疗原则

  1 .病因治疗:积极防治休克。慎用肾毒性药物

  2 .少尿或无尿期的治疗:

  此期主要死亡原因为高血钾和水中毒。

  控制入水量:量出为入、宁少勿多。

  纠正水电解质失调和酸碱失衡。控制高血钾。

  透析疗法

  急性呼吸窘迫综合症

  临床表现:

  一般在原发病后12-72小时发生

  严重的呼吸困难和顽固性低氧血症

  气道阻力增加和肺顺应性降低

  血流动力学异常 肺毛细血管楔压正常,而肺血管阻力和肺动脉压升高

  胸部X线提示双肺弥漫性片状浸润和非心源性水肿

  致死原因多为难以控制的感染和多器官衰竭

  急性呼吸窘迫综合症

  间接原因引起的ARDS分为4期

  1期:除原发病的表现为,出现自发性过度通气,呼吸频率快,PaO2低于60mmHg,X线正常;

  2期:发病后24-48小时;呼吸急促.浅而快,肺听诊和X线仍正常;后期出现细小啰音,X 线提示轻度肺间质水肿;

  3期:进行性呼吸困难,发绀明显;双肺散在干湿罗音;X线提示双肺弥漫性小斑点、片状 浸润,血气分析提示中度以上低氧血症。

  急性呼吸窘迫综合症

  诊断:

  1)急性起病,R大于30次/分,PaO2低于60mmHg

  2)氧和指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度,PaO2/FiO2) W200mmHg。

  3)X-片提示双肺弥漫性浸润

  4)肺毛细血管楔压(PCWP) lt;18mmHgo

  5)存在诱发ARDS的危险因素。

  外科营养

  (1)外科营养的重要性

  (2)外科患者热量、糖、蛋白质、脂肪等营养物质的需求特点

  (3)肠内、肠外营养途径的选择及并发症的防治

  五、损伤

  (1)急性机械性损伤的急救原则

  (2)清除术的重要性和原则

  (3)烧伤面积的计算和烧伤深度的判断、早期补液原则

  (4)烧伤创面的急症处理

  损伤的急救

  1.首要任务:抢救生命,优先抢救心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹 部内胀脱出等。

  2.措施:重伤抢救:“GRP”、“ABC”

  3.注意事项:积极抢救,镇定有序;防止抢救中的再损伤;防止医源性损伤(肺水肿、 溶血反应)

  挤压综合症

  人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物(如,石块、土方等)长时间的挤压,在挤 压解除后出现身体一系列的病理生理改变。

  临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。如不及 时处理,后果常较为严重,甚至导致患者死亡。

  清创术

  1.外科伤口的分类

  清洁伤口:无菌手术切口

  污染伤口:有细菌污染尚未构成感染

  感染伤口:有细菌感染的伤口

  清创术的原则

  1 .早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等,控制伤口出血

  2 .尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口

  3 .一般而言,8小时以内的伤口经清创后可以一期缝合。但头面部和颈部血供丰富, 可以放宽至24小时。

  烧伤面积的计算

  (一)中国九分法(二)手掌法

  三三三五六七,十三,十三,二十一,双臀占五会阴一,小腿十三双足七。

  中国九分法

  部位成人(%)儿童(%)

  发、面、颈3、3、39X19+(12—年龄)

  双手、双前臂、双上 臂5、6、79X29X2

  躯干前、躯干后、会

  阴13、13、19X39X3

  双臀部、双足、双小

  腿、双大腿5、7、13、219X5+19X5+1--(12—年 龄)

  成年女性双臂部和双足各占6%

  六、肿瘤

  (1)良恶性肿瘤的一般特点

  (2)常见体表良恶性肿瘤的特点

  良性肿瘤的一般特点

  良性肿瘤的一般特点

  良性肿瘤恶性肿瘤

  分化程度良好分化差

  生长方式膨胀性生长,挤压周围组织

  形成纤维包绕,呈包膜样;侵袭性生长

  生长速度生长慢,无浸润和转移生长快,浸润转移

  相关症状可出现压迫症状和梗阻症

  状影响大,恶病质

  边界边界清楚,活动好边界不清,常无包膜,活动

  度差;

  复发情况切除后很少复发切除后很易复发


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